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SANTÉ & PRÉVOYANCE

ÉTUDE

ROC : le dispositif de simplification des remboursements des parcours en établissements de santé

Le projet ROC, pour Remboursement des Organismes Complémentaires, est l’une des déclinaisons du programme national SIMPHONIE. Ce programme a vocation à accompagner les établissements de santé dans la sécurisation de leurs recettes et la réduction de la charge administrative pour les personnels et les patients.

ROC, un dispositif qui s’inscrit dans un contexte plus large de transformation des établissements hospitaliers :

Le programme SIMPHONIE, pour Simplification du Parcours Hospitalier du patient et de Numérisation des Informations Échangées, initie depuis 2014 des travaux pour accompagner les hôpitaux dans leur démarche de transformation et de simplification du parcours du patient : par exemple, les projets FIDES et CDRi viennent faciliter les remboursements dématérialisés par l’assurance maladie obligatoire des frais hospitaliers. 

ROC permet en effet la dématérialisation des échanges relatifs à la prise en charge hospitalière entre les établissements de santé et les organismes d’Assurance Maladie Complémentaires (AMC). Au-delà de la mise en place d’une nouvelle norme d’échange entre AMC et établissements de santé, le dispositif constitue un appel à la réorganisation, à la sécurisation financière, et une opportunité de développement. 

Dans la perspective de la parution du décret, YCE a consulté quelques acteurs concernés par cette réforme (administration, établissements de santé et organismes complémentaires santé) et s’est forgé une conviction : « ROC est un projet gagnant – gagnant »

Gagnant pour les patients : 

ROC représente un « choc de simplification » pour le parcours administratif du patient

  • Les éléments de couverture santé du patient sont directement connus par les établissements de santé et permettent de calculer avec exactitude le montant de la couverture et du reste à charge quelles que soient les prestations délivrées. Actuellement, les établissements doivent en effet supposer des droits des patients à l’aide des informations génériques proposées par les complémentaires santé.
  • Les démarches de paiement et l'application du tiers-payant sont également simplifiées, ce qui réduit le poids des transmissions des documents pesant aujourd’hui sur le patient.  
  • Le suivi par l'AMC de l'hospitalisation en temps réel grâce aux informations transmises permet l’anticipation et la mobilisation immédiate des prestations d'accompagnement prévues dans le contrat dans le cas d'un retour à domicile.  

Ainsi, à l’instar d’autres projets de modernisation de déclarations comme la DSN pour la sphère sociale, le principe du « Dîtes le nous une fois » a guidé le déploiement de ROC : l’établissement de santé collecte une et une seule fois les informations relatives à la couverture du patient lors de son hospitalisation.

Gagnant pour les établissements de santé : 

Grâce à ce dispositif, qui vient sécuriser et faciliter les échanges entre AMC et établissements, l’hôpital minimise le risque d’impayés, raccourcit ses délais de facturation et de recouvrement (remboursements effectués sous un délai de 12 jours maximum). Le déploiement de ROC peut ainsi permettre de limiter le temps passé par les équipes administratives au recouvrement des créances, pour se consacrer à des tâches de contrôle et de vérification à plus forte valeur ajoutée. Selon un responsable de centre hospitalier, la gestion facilitée des remboursements conduira également à une amélioration des relations entre établissements de santé et les multiples complémentaires santé avec lesquelles ils travaillent, relations aujourd’hui rendues difficiles par des procédures lourdes et chronophages. 

Gagnant pour les complémentaires santé : 

La mise en œuvre de ROC ne constitue pas uniquement un enjeu technique pour les AMC. 

Au-delà de la mise en œuvre opérationnelle de cette nouvelle norme d’échange et de la capacité des AMC à s’y conformer (adaptation SI et implémentation des services connectés), ROC représente une opportunité pour les AMC... qui peut être saisie au prix de quelques évolutions : 

  • Sur les opérations de gestion : ROC permet de réduire les coûts de gestion liés aux contrôles de la facturation des établissements de santé (diminution des actions manuelles pour calcul, correction et redressement des éléments de facturation par exemple). Toutefois, pour saisir cette opportunité, une refonte des processus de gestion est nécessaire afin d’identifier les nouvelles règles applicables, ce qui implique une révision de l’organisation et de l’affectation des équipes de gestion.  
  • Sur les services proposés : ROC permet aux AMC de connaître en temps réel les informations liées à la prise en charge hospitalière de leurs adhérents. Une bonne exploitation de ces données pourrait permettre aux AMC de mieux anticiper les parcours de santé de leurs assurés et de proposer des services plus adaptés : prévention, services pour les sorties d’hospitalisation (accompagnement sur le retour à domicile par exemple). 

ROC, on en est où ?

  • Initialement prévue pour 2018, la réforme a pris du retard compte tenu de la multiplication des projets digitaux dans les différentes structures concernées. 
  • Le 18 mai 2021, l’accord national de pilotage du dispositif ROC a été signé entre l’État, les fédérations représentants les organismes complémentaires, l'Union nationale des organismes complémentaires d'assurance maladie (Unocam) et les fédérations hospitalières.
  • Le dispositif, expérimenté depuis 2017, est en cours de déploiement : à mars 2022, 
  • 50 établissements sont raccordés au dispositif, la majorité dans l’Est de la France, (dont 10 en Grand-Est et 14 en Bourgogne-Franche-Comté) ; 
  • 39 établissements en préparation 
  • …pour un objectif de 3 000 établissements publics et privés de santé et de l’ordre de 400 organismes complémentaires

Le cadre règlementaire va être fixé dans un décret à paraître (données échangées, modalités de mise en œuvre …), une fois que les conditions posées par le Conseil d’État lors des premiers échanges seront remplies.

Aussi, sans attendre la publication du décret, YCE PARTNERS propose à l’ensemble des parties prenantes du dispositif de les accompagner au déploiement de ce projet dans leur établissement afin de contribuer à la généralisation massive du processus. 

Pour plus d’informations n’hésitez pas à contacter : Cécile Waquet : cwaquet@yce-partners.fr  et Maud Le Bolloch : mlebolloch@yce-partners.fr

Pour suivre notre actualité : https://www.linkedin.com/company/yce-partners/ 

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